【별지 제1호서식】                                                      (앞  면)

거주자우선주차장 주차면 배정 신청서
인 적 사 항	성 명						주민 등록번호
	주 소 (사업장주소)		(층, 호수도 기재)
	거주유형		□ 거주자 □ 방문객				연 락 처
차 량 정 보	차량번호						차 량 명
	소 유 자 (관 계)						등록주소
신 청 사 항	희망 구획번호		1순위				희망 사용시간	□ 주 간 □ 야 간 □주□야간 ※출퇴근시간 :
			2순위
	신청구분		□ 일 반 □ 대문 앞(주거 / 상가)
기 타 사 항	□ 장애인(심한/심하지 않은)				□ 유공자(국가, 5□18, 고엽제 등)				□ 경형자동차
	□ 환경친화적 자동차				□ 기 타( )
제 출 서 류	필수사항		◦주민등록초본, 자동차등록증 사본, 사업자등록증(해당자에 한함), 기타 거주를 확인할 수 있는 자료(임대차계약서 등) ※ 신청시 확인사항: 공공기관에서 발급된 신청인의 신분증
	필 요 시		◦장애인증명서, 국가유공자확인원, 주민등록등본, 경형□환경친화적 자동차, 고엽제후유(의)증환자 등 증빙자료 ◦기타 승인권자가 필요하다고 인정하는 서류
	※ 뒷면 행정정보 공동이용 사전 동의 시 다음 서류의 제출이 생략됩니다. - 주민등록등‧초본, 자동차등록증사본, 국가유공자확인원, 장애인 증명서
□ 신청자격 ① 신청자는 거주자우선주차제 시행지역 내 거주자(실 거주자, 상가 운영자 등) 및 방문객(외부 방문객, 상가직원 등)입니다. ② 차고지 확보 의무차량은 신청할 수 없습니다. ③ 법정주차장 확보의무가 있는 자가 주차장을 불법 용도 변경하였거나, 고의적으로 사용치 않는 경우는 신청할 수 없습니다. 또한 사후 적발 시 배정을 취소할 수 있습니다. □ 사용조건 ① 주차구획을 배정받은 자는 배정받은 주차구간에서 운영시간 내에 이용하여야 합니다. ② 주차요금 미납, 우선 주차권의 양도, 주차장 외의 목적으로 사용할 시 배정이 취소됩니다. ③ 「주차장법」 제10조의2제2항에 따라 자동차의 관리책임은 자동차 소유자에게 있습니다. ④ 차량번호 및 인적사항 변경 시 광주광역시 북구청장에게 통보하여야 합니다.
공동주차 신청차량		※ 신청차량번호 기재
※ 뒷면의 동의서 작성

(뒷  면)

거주자우선주차장 운영 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 및 조회 동의서

거주자우선주차제 운영과 관련하여 개인정보를 수집 ‧ 이용 ‧ 제공 및 조회하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제22조에 따라 동의를 얻어야 합니다.

Ⅰ 개인정보 수집 및 이용 동의             【□ 동의함  □ 동의하지 않음】

거주자우선주차제 이용과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

1. 목적: 거주자우선주차 구획 신청과 배정 관련 확인, 요금납부를 위한 안내 서비스, 통계자료, 이력관리, 각종 민원처리, 환불신청 관련 확인

2. 개인정보 항목: 성명, 생년월일(남/여), 주소, 전입일, 연락처, 차량정보, 장애여부, 아동수

3. 개인정보 보유 및 이용기간: 거주자우선주차제를 이용하는 동안 보유․이용되며, 본인이 삭제 요구 시에는 수집된 개인정보를 파기처리 합니다.

다만, 거주자우선주차제를 계속 이용할 경우에는 자동승계 신청대상으로 별도의 개인      정보 수집동의 없이 거주자우선주차제 이용을 위한 정보로 이용됩니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 거주자우선주차제 이용 및 서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

Ⅱ 개인정보 제공에 관한 동의              【□ 동의함  □ 동의하지 않음】

거주자우선주차제 운영으로 취득한 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

1. 제공받는 자: 정부기관, 광주광역시, 거주자우선주차제시스템 관리업체

2. 개인정보 이용목적: 공공기관의 정책자료 및 고객만족도 조사 제공

3. 제공하는 정보: 성명, 연락처, 차량번호, 주소, 거주자우선주차제 이용관련 사항

4. 개인정보 보유 및 이용기간: 거주자우선주차제 배정 취소 시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 거주자우선주차제 이용 및 서비스 제공이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

Ⅲ 행정정보 공동이용 사전 동의            【□ 동의함  □ 동의하지 않음】

본인은 거주자우선주차제 운영 및 관리에 필요한 주차구획 신청 및 배정과 관련사항을 확인하기 위하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.

1. 민원사무의 명칭 : 거주자우선주차제 신청 및 관리

2. 대상 행정정보 : 주민등록 등․초본, 자동차등록증, 국가유공자확인원, 장애인증명서

본인은 북구 거주자우선주차제 이용허가조건 및 유의사항을 숙지하였으며, 신청서의 허위 기재 또는 법령 위반 등으로 발생되는 불이익에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약하며 본 신청서를 제출합니다.

년     월     일

신청인                  (서명 또는 인)

차량소유자                  (서명 또는 인)

광주광역시 북구청장 귀하